申请书

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项

  　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

    事实和理由

　　****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致

　　　****县(区)卫生局

　                                                         　申请人：***

　                                                        　**年**月**日

　　附：证据材料一部。