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| 上海市医疗保险局关于印发《2005年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》的通知 |
| 日期：2009-7-4 阅读：840 |
（沪医保〔2005〕10号）
各区县医保办、各医保定点医疗机构：
为了加强本市医保费用管理，减少浪费，确保医保基金收支平衡，进一步完善医保基金风险分担机制，根据市政府批准同意的2005年度本市医保定点医疗机构医保支付费用“预算管理”实施方案，我局制定了《2005年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》，现印发给你们，请认真组织实施。
特此通知
附件： 2005年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法
上海市医疗保险局
二○○五年一月十八日
附件
2005年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法
本市2005年度定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法如下：
一、适用范围
㈠ 对象：本市医保定点医疗机构。
㈡ 时间：2005年1月1日到2005年12月31日。
㈢ 内容：定点医疗机构医保支付的基本医疗费用（不包括小城镇医疗保险支付费用）。
二、全市定点医疗机构医保支付预算经费总额
㈠ 为了确保医保基金收支平衡，根据以收定支的原则，2005年全市医保支付预算经费总额以2004年医保正常缴费收入为基数，加上2005年预期7.5％的增长率后确定。2005年医保基金收入高于或低于预期收入部分在下一年度医保支付预算经费中适度调整。
㈡ 2005年全市定点医疗机构医保支付预算总额由定点医疗机构预算经费及风险准备金两部分构成。风险准备金用于超预算经费后医保分担支付。
㈢ 2005年定点医疗机构预算经费由基数和增量两个部分构成。其中，基数为调整后的上年预算指标数，增量为2005年基数的9.5％。
三、各定点医疗机构预算经费的核算办法
2005年各定点医疗机构预算经费以门诊次均费用、门诊人次、门诊复诊率、住院次均费用、住院人次（一级医院为住院平均床日费和住院总床日，下同）和其他项目（包括门诊大病、计划生育手术和医保减负等，下同）医保支付费用为参数进行核算，并以单一的医疗机构预算经费指标下达并执行。各定点医疗机构预算经费的具体核算办法如下：
㈠ 预算基数
1．次均费用
⑴ 以2004年同级同类医院门诊、住院次均费用指标数的平均水平为基础，按3％的比例调增同级同类医院门诊、住院次均费用指标。
⑵ 在上述调整基础上，进一步缩小同级同类不同医院之间的门诊次均费用指标差距。低于同级同类医院指标数平均水平的，按同级同类医院指标数平均水平调增，各医院门诊次均费用指标上调幅度超过2％的，以2％为限。
⑶ 进一步缩小市区二甲综合医院与郊区二甲综合医院门诊、住院次均费用指标差距。郊区二甲综合医院门诊、住院次均费用指标上调市区和郊区同类别医院指标数平均水平差额部分的15％。
2．服务量
⑴ 各医院2004年门诊人次、住院人次、其他医疗项目医保支付费用指标全部计入2005年预算基数。
⑵ 2004年实际门诊人次、住院人次和其他医疗项目医保支付费用超预算指标的比例，高于同级别医院平均超标比例15个百分点以上的，高于部分按65％的比例计入2005年预算基数，其中一级医院住院总床日超预算指标计入2005年预算基数的部分，以该医院2004年住院总床日指标的10％为限。
㈡ 预算增量
2005年各定点医疗机构预算增量平均为预算基数的9.5％，不同医疗机构的预算增量按以下办法进行调整：
1．根据三医联动规划的总体要求，逐步推进门诊服务重心向社区转移、住院服务向医疗中心转移，①一级医院门诊增量指标为基数指标的9.5％，二级医院为7.5％，三级综合性医院为5.5％，三级专科医院为7.5％。②一级医院住院增量指标为0，二级医院为基数指标的11.5％，三级医院为13.5％。
2．结合本市区域卫生规划的实施，促进区域医疗卫生资源的合理配置，对不同区域的预算增量在上述增量比例的基础上再进行适当调整。医疗资源相对不足的B2类地区（浦东新区、闵行、宝山、嘉定）的一、二级医院，增量比例上浮1个百分点；医疗资源相对过剩的A2类地区（黄浦、静安、卢湾）、C类地区（崇明）和医疗资源相对平衡的A1类地区（徐汇、长宁、普陀、闸北、虹口、杨浦）、B1类地区（金山、松江、青浦、南汇、奉贤）的一、二级医院，增量比例不调整。
3．根据2004年郊区参保人数增长比例明显高于市区的实际情况，对郊区一、二级医院的预算增量在上述增量比例的基础上，再按照参保人数增加水平进行适当调增。南汇区上浮1.5个百分点；浦东新区、奉贤区、松江区、闵行区上浮1个百分点；青浦区、嘉定区上浮0.5个百分点；金山区、宝山区和崇明县不再调整。
4．其他医疗项目增量指标为基数指标的9.5％，其中三级医院的增量指标为基数指标的10.5％。
㈢ 医院预算经费指标
医院预算经费指标为预算基数和预算增量的合计值，由门诊项目、住院项目和其他项目医保支付费用组成。其中，门诊项目医保支付费用按2005年门诊次均费用、门诊人次和2004年医院门诊项目医保支付的实际比例确定；住院项目医保支付费用按2005年住院次均费用、住院人次和2004年医院住院项目医保支付的实际比例确定。
四、医保支付费用结算办法
医保支付费用结算实行按月预付和年终清算的办法。
㈠ 按月预付
各医院年度预算经费指标按12个月均摊，当月医院申报费用未超过月分摊预算金额的，按月度分摊指标预付，预付金额不超过医院申报费用的110％；当月医院申报费用超过月分摊预算金额的，在按月度分摊指标预付的基础上，超预算费用按70％的比例预付。
㈡ 年终清算
年终进行考核分担清算：①次均费用（或平均床日费）高于同级同类医院实际执行平均水平的，高于部分按比例考核扣减。②复诊率高于同级同类医院实际执行平均水平的，高于部分按比例考核扣减。③不合理重复住院人次（或床日）的费用不予支付。④在考核基础上，医院超预算费用由医保基金和医院按比例分担。
五、市、区县两级管理办法
㈠ 预算经费指标下达到区县
市医疗保险局统一核算后，将各医院2005年预算经费核算指标按区县下达到区县医保办。各区县医院预算经费指标包括以下项目：①辖区内各三级医院2005年的预算经费指标；②辖区内各一、二级医院2005年预算经费基数指标（不包括预算增量指标）；③辖区内一、二级医院2005年预算经费增量合计指标。
㈡ 区县对预算经费指标的调整
各区县依据市医保局下达的辖区内医院预算经费指标，在保持区县预算经费合计总量不变的前提下，做好指标分配调整和下达工作：
1．从实际出发，合理调整一、二级医院2005年预算基数指标（不包括增量指标），并将区县内一、二级医院预算增量指标视情况分配到各一、二级医院。三级医院预算经费指标，各区县原则上不调整。
2．将调整后的2005年各定点医疗机构预算经费指标下达到各医院，并上报市医保局。
㈢ 按季通报
每季度末由市医保局定期通报医院执行情况，并组织对费用增长快、超预算比例高的医院进行医保监督检查。
各区县医保办应定期向市医保局上报区县预算管理执行情况。
㈣ 奖励办法
设立奖励基金，根据各区县医保办和各医院年度预算管理情况进行综合考评后给予奖励，奖励办法另订。
六、其他
㈠ 在2004年九种住院病种实行按病种付费试点的基础上，自2005年1月1日起，本市全部二、三级医保定点医疗机构（已实施住院费用按床日付费的精神病专科防治机构除外）实行按病种实际付费试点。按病种付费试点结算操作，按《关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知》（沪医保〔2004〕108号）的有关规定执行。
㈡ 2005年年内新增定点医疗机构，以及定点医疗机构改建、增加核定床位及增加服务部门的，当年预算经费指标原则上由各区县医保办在分配调整各医院指标时一并考虑；定点医疗机构合并的，预算经费指标合并计算，不另外增加。
㈢ 一、二级定点医疗机构因特殊情况申请追加预算经费指标，原则上由各区县进行调整。
㈣ 市管保健对象和离休干部的医保支付费用实行单列管理。
㈤ 本市医保定点医疗机构医保费用预算管理工作，将在实践中进一步修改完善。
发布部门：上海市其他机构 发布日期：2005年01月18日 实施日期：2005年01月01日 (地方法规)
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