申请书

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷再次作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　申请人与被申请人医疗纠纷一案，经****市医学会于**年*月*日作出鉴定，结论为****，申请人认为该结论不能真实反映客观事实，程序上存在严重错误，理由如下：

　　******

　　******

　　此致

　　**省医学会

                                                     　           　申请人：***

　                                                                 　**年*月*日